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[Nom
et prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de l'établissement]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : Autorisation de participation à une
activité scolaire
Je soussigné(e)
[vos prénom et nom], agissant en tant
que parent de l'élève [nom et prénom de
votre enfant] de la classe de [classe de
votre enfant], déclare l'autoriser à participer à [nature
de l'activité organisée par l'établissement] le [date
à laquelle elle va se dérouler].
En outre,
j'autorise les enseignants chargés d'encadrer cette activité à
faire pratiquer tous soins urgents qui seraient nécessités par
l'état de mon enfant.
Au choix selon le cas :
J'autorise
mon enfant à regagner seul mon domicile à partir de l'endroit où
l'activité a lieu.
Je n'autorise pas mon enfant
à regagner seul mon domicile à partir de l'endroit où
l'activité a lieu. Un de nos amis [indiquer
son nom] viendra le chercher.
[Signature]